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醫共體動態
“慢病管理+出院隨訪+自我管理”上下聯動讓健康服務到家
作者︰許燕子  來源︰外聯辦  發布時間︰2020/1/10 17:54:11  字號︰

“新年新氣象,祥瑞開典禮”18日下午,瑞醫集團慢性病自我管理學校.曹村分校第一期學習班隆重開班。出席本次活動的人員有︰瑞醫集團潘可平常務副理事長、醫共體辦公室李道德主任、胡永啟主任醫師、雙向轉診辦公室主任龔謝雯、內分泌科陳良苗主任醫生、曹村分院陳先欽院長、蔡文房副院長,分校的李金豹班主任及30位學習班的學員們

典禮上潘可平副理事長介紹了慢病管理的重要性,並向曹村分校贈送糖尿病健康教育工具。

臨近年關,胡永啟主任特別準備了關于“過年飲食注意什麼”主題的講課。準備的PPT也是圖文並茂、通俗易懂、詼諧風趣,整個課堂氣氛格外的活躍。老人家帶著老花鏡不停地在認真的摘筆記,學習積極性特別高。半個多小時的課程大家都覺得意猶未盡,胡主任對學員的問題進行了耐心的回答。胡主任表示有些慢性疾病在控制合理範圍內,生活質量是和正常人一樣的。

課後,陳良苗醫生進行了咨詢服務。陳良苗醫生強調每周至少監測血糖兩次,每三個月復查肝腎功能、電解質、尿白蛋白肌酐比、糖化血紅蛋白等。

學員之間也在討論“雖然我人瘦,年底分歲酒也要注意下了。吃太油膩,血壓就要控制不住了。”“你還好,我才要注意了,要長命百歲,煙酒都要戒掉咯哈哈哈。” 場面非常熱鬧。

令人特別深刻的是兩位老奶奶,老奶奶們身體非常硬朗,拉著工作人員的手說︰“醫生講課說得真好,我都听得懂,你們真是太好了,謝謝你們。”看著施奶奶的精神樣貌實在無法想象她已經到了鮐背之年,今天是跟著小她5歲的閨蜜來听課的。閨蜜陳奶奶說自己已經87歲了,平時就是血糖有點偏高,但是在醫生指導下現在也都是在正常值。不但衛生院醫生會到她家上門家訪,而且還經常性接到人民醫院的電話。這時候她露出大大的微笑︰“現在人民醫院醫生護士太好了,在醫院對我們服務好,出院了還打電話關心我們,問我們在家里怎麼樣,現在還有醫生來給我們上課,服務太貼心了,太周到了。”

課後,潘可平副理事長與一位92歲的施奶奶親切交流著,老奶奶說︰自己平時身體都很好,就是有一次空腹血糖高了0.2。潘可平副理事長跟她說平時飲食要多注意點,記得要定期測量血糖。施奶奶特別高興的說︰“謝謝你,對我們太關心了,我也不識字,平時好多都不知道,听醫生的話,爭取活到100歲。今天我提早1小時就到這里等上課了,下次我還想來听,會有醫生上課嗎?”看兩位老奶奶意猶未盡的樣子,潘院長親切的為她們講解課程安排的內容和時間。並叮囑老奶奶不但自己要掌握這些知識,還要發動身邊的人來了解慢病知識。老奶奶連聲答應,說自己保證每次都準時來听課。

活動結束後,看著兩位老奶奶慢悠悠地走出衛生院,陽光灑在她們身上。不禁令人感慨,以前生病都要四處求醫,現在健康服務到家,真正的造福了老百姓。

“互聯網+醫療”的大背景下,瑞醫集團總院2019年初成立對外聯絡辦公室,對慢性病種及需要關懷的患者制定半年至五年的隨訪計劃,讓患者“足不出戶”就能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導。首先由病區醫護人員在出院七天內進行初次隨訪,然後由對外聯絡辦公室根據患者病情和需求進行後續的隨訪,其中部分慢病患者下轉到分院進行隨訪。

201912月份瑞醫曹村分院已下轉接收43位高血壓、糖尿病的慢性病患者,在總院指導下對患者進行規範化隨訪管理服務。在隨訪過程中,對符合上轉指征的患者通過對外聯絡辦公室上轉到總院接收治療。在雙向轉診滿意度調查中,患者對轉診工作的便捷性表示非常滿意。

醫共體工作開展的如火如荼,對外聯絡辦公室和健康教育科以及基層衛生院相互配合對慢性病患者進行上下聯動管理。而瑞醫集團慢性病自我管理學校的開展,正是“公共衛生服務+自我管理”模式的一種創新舉措。新年,慢性病自我管理學校計劃在20家分院逐步鋪開,他將推動醫防融合型家庭醫生簽約服務團隊的慢性病管理效果,“慢病管理+出院隨訪+自我管理”為健康服務到家,我們在努力!

外聯辦 許燕子

2020.1.8


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